Anmeldeformular

Mittels "Ja" versichere ich folgendes:*

Ich möchte Mitglied der Niederrheinisch Westfälischen Chirurgen e. V. werden und bitte, mich in das Mitgliederverzeichnis aufzunehmen. Ich versichere den Mitgliedsbeitrag, fällig am Jahresanfang, an unten genanntes Vereinskonto zu überweisen.

Der Mitgliedsbeitrag beträgt für:

Medizinische Assistenzberufe sowie Bachelor of Science (B.Sc.) und Master of Science (M.Sc.) als Außerordentliche Mitglieder 20 €
Assistenzärzte:innen 40 €
Oberärzte:innen und Niedergelassene Chirurgen:innen 75 €
Leitende Ärzte:innen und Chefärzte:innen 100 €

Im Beitrittsjahr ist die Mitgliedschaft beitragsfrei.
Durch einfache schriftliche Erklärung kann ich die Mitgliedschaft kündigen.

Titel:

Anrede:*

Nachname:*

Vorname:*

Geburtstag:*

Ich bin:*

Name der Institution:*

Dienstlich

Institution:

E-Mail Adresse:*

Straße:*

Hausnummer:*

PLZ:*

Ort:*

Telefon ink. Vorwahl:

Fax:

Privat

E-Mail Adresse:

Straße:*

Hausnummer:*

PLZ:*

Ort:*

Telefon ink. Vorwahl:

Fax:

Mittels "Ja" versichere ich folgendes:

Ja, die private E-Mail Adresse veröffentlichen

Ja, die dienstliche E-Mail Adresse veröffentlichen

Einzugsermächtigung

Falls Sie den Jahresbeitrag per Lastschriftverfahren begleichen möchten, so bitten wir Sie, folgende Einzugsermächtigung und SEPA-Lastschriftmandat ("Single Euro Payments Area" - einheitliche Gestaltung des bargeldlosen europäischen Zahlungsverkehrs) auszufüllen.

Mittels "Ja" erkläre ich folgendes:

Nein

SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige widerruflich die Vereinigung Niederrheinisch-Westfälischer Chirurgen, Gläubiger-ID DE57ZZZ00000073633, einmal jährlich am 15. Mai oder, falls dieser Tag auf einen Feiertag oder Wochenende fällt, am darauffolgenden Geschäftstag den Jahresbeitrag von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von der Vereinigung Niederrheinisch-Westfälischer Chirurgen auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Meine Mandatsresefenz (individuelle Kennziffer, die im Verwendungszweck der Lastschrift aufgeführt wird) wird mir separat bekanntgegeben. Alternativ haben wir für Sie ein Einzugsermächtigungsformular vorbereitet, das Sie downloaden und an die eingetragene Adresse versenden können.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung der per Lastschrift eingezogenen Zahlung verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Kontoinhaber:

Kreditinstitut:

BIC (Bank Identifier Code):

IBAN (International Bank Account Number):

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Datenschutz

Durch die Angabe meiner E-Mail-Adresse erkläre ich mich damit einverstanden, dass mir die Vereinigung Niederrheinisch-Westfälischer Chirurgen (n.r.V.) regelmäßig Informationen zusendet, insbesondere solche, die sich mit dem Vereinsgeschehen befassen. Meine Einwilligung kann ich jederzeit gegenüber der Vereinigung Niederrheinisch-Westfälischer Chirurgen (n.r.V.) widerrufen.

Sonstiges

Allgemeine Bemerkungen:

Datenschutzhinweise*

Ich willige ein, dass meine Angaben aus diesem Kontaktformular zum Zwecke der Beantwortung meiner Anfrage erfasst und verarbeitet werden. Nach abgeschlossener Bearbeitung werden die Daten der Anfrage gelöscht. Bitte beachten: Die erteilte Einwilligung kann jederzeit für die Zukunft per E-Mail an kirsten.meurer@klinikum-bochum.de widerrufen werden. Weitere Informationen finden Sie in unserer Datenschutzhinweise.

Die mit einem * markierten Felder müssen ausgefüllt werden.

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